国家医保局通知：全国耗材支付有重大变化

耗材全国“通用语言”更新

　　8月8日， 国家医保局发布《关于公示医保药品、医用耗材分类与代码数据库维护信息的通知(2022年7月)》(以下简称《通知》)。

　　《通知》表示，国家医保局组织开展了医保药品、医用耗材信息维护和审核工作，并将2022年7月药品、医用耗材维护信息予以公示(详情请点击文末“阅读原文”)。

　　经公示无异议后，该批次药品、医用耗材信息将分别纳入国家医保药品、医用耗材分类与代码数据库，供各地医疗保障部门使用。

医用耗材编码动态维护工作被纳入今年深化医改重点任务。

　　5月，国务院办公厅发布《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》，文件明确，扎实推进全国统一医保信息业务编码动态维护和深化应用。分类推进医疗器械唯一标识实施工作，深化唯一标识在监管、医疗、医保等领域的衔接应用。

要持续推进全国统一的医保信息平台深化应用，充分发挥平台效能。全面深化业务编码标准维护应用，建立标准应用的考核评估机制。

目前，全国统一的医保信息平台已建立完成。国家不久前发布的《关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》中强调，

　　带量采购、DRG/DIP改革、全国医保信息平台统一……医疗系统正掀起一场指数级改革。在这场改革里，统一医保信息业务编码，形成全国“通用语言”，是耗材遴选、采购、配备、使用、支付、结算一体化的基础。

野蛮生长期结束，“最小颗粒度”改革开启

　　粗放式已成过去，医疗器械行业正在进行一场“最小颗粒度”改革。

　　去年11月，国家医保局发布“《基本医疗保险医用耗材支付管理暂行办法(征求意见稿)》和《医保医用耗材“医保通用名”命名规范(征求意见稿)》公开征求意见的公告”(以下简称《公告》)。

　　国务院医疗保障行政部门负责建立健全全国统一的医用耗材医保准入管理制度。制定医保医用耗材编码规则、耗材通用名分类标准、评价规则及指标体系、医保准入流程、医保支付标准的确定规则等，对各省落实国家医保医用耗材目录及医保支付标准确定等工作实施监督管理。

　　省级医疗保障行政部门执行国家统一的医保医用耗材目录，按照医保支付标准的确定规则制定本行政区域内的支付标准。省级医疗保障行政部门负责指导、监督辖域内各统筹地区贯彻执行国家医保医用耗材目录和省级支付标准等。

　　鼓励省级医疗保障部门之间采取区域联盟或协作区域等形式，制定联盟或区域内医保医用耗材支付标准。

　　国务院医疗保障行政部门通过制定《基本医疗保险医用耗材目录》(以下简称《耗材目录》)确定医用耗材支付范围。综合考虑医用耗材的功能作用、临床价值、费用水平、医保基金和参保人的承受能力等因素，对《耗材目录》进行动态调整。

　　确定及调整《耗材目录》的程序，主要包括确定调整规则、企业申报、专家评审、公布结果等。

　　《耗材目录》按照国家医保耗材通用名管理。结构主要包括凡例和目录两部分。凡例是对《耗材目录》的编排格式、名称和编码规范、支付范围等的解释和说明。目录包括编号、通用名称、功能分类、医保编码、支付范围、计价单位、支付标准、备注等。

　　此外，国家基本医用耗材支付实行医保通用名管理。在依照国务院医疗保障行政部门医用耗材编码规则进行分类的基础上，按照以学科、用途、功能为核心，兼顾材质和特征，充分考虑不同学科分类的差异性，依据功能和效果相近、支付标准管理趋同的原则，将具有医保耗材编码的耗材进行分类合并，形成医保通用名。

　　建立“医保通用名”目录，关联相关数据库，统一适用于医保、准入、采购、支付、监管等应用场景，实现多职能通用，多部门共享。

“一品一码”，最严监管时代来了

　　三年前，“医保业务编码标准动态维护”在国家医疗保障局官网上线试运行。其中“医保医用耗材分类和代码”是难度最大的一项。

　　现行耗材注册批件中规格型号种类繁多、数量庞大，甚至同一个批件下有几万个品规，难以进行有效管理。业内人士认为，形成全国统一的医保医用耗材分类与代码，将有效改善这一行业野蛮生长、混乱无序、效率低下、资源浪费等乱象。

　　有知情人士对赛柏蓝器械指出：以后政策覆盖的品类还会铺的更广，器械编码就好像一根绳，它要拽出所有的信息。

　　负责多地医保数据搭建的专业人士对赛柏蓝器械分析，之前的编码环境很乱，全国有将近十种不一样的耗材编码标准，有的省份之间能够统一，但有的在使用上不太一样，而且有的企业和城市会自己建设一套流水编码，整体相互混淆。

　　耗材统一编码之后能够实现“一品一码”，招标、采购、支付等环节运行都会更加精细化，这既便于监管，也能减轻企业负担。

　　“这种管理的颗粒度会粗一点，没有那么精细。如果某一批次里面有某个产品出了问题，那只能去追溯整个批次的产品，根据厂家的留样记录或者留样样品分析批次问题，做出一个合理性评估，但是没有办法精确到单个产品的情况，很可能会有遗漏。”

　　同时，建立耗材“通用语言”对遏制带金销售也起着关键作用。

　　据第一财经报道，业内人士表示，以前所有的医生回扣，医药代表、耗材销售代表能赚到的钱其实都是医保系统“跑冒滴漏”的资金，一旦医保信息系统建成，整个医保链条上的跑冒滴漏都将全部消除，这意味着链条上所有凭借灰色收入为生的人全都出局。

　　耗材无序竞争时代已结束，医疗器械行业进入全生命周期监管的新阶段。